CSTDOSPUNTS4

Presentació del cas: Home de 45 anys sense al·lèrgies, consum de cocaïna ocasional (úlƟm consum fa més de 2 mesos). Com antecedents patològics destaca hipertensió arterial i síndrome ansiosa-depressiva en tractament amb amitripƟlina i sertralina. El pacient és esporƟsta habitual i refereix freqüència cardíaca de 55 bpm. Consulta a urgències per dolor centretoràcic opressiu que irradia a zona dorsal acompanyat de vegetaƟsme en forma de nàusees i diaforesi profusa així com dispnea. El dolor s’inicia mitja hora abans mentre caminava per la muntanya. Procés diagnòsƟc A la valoració a urgències, arriba amb dolor EVA 6/10, tendència a la hipotensió (PA 99/57mmHg) i bradicàrdia (39 bpm). Eupneic a 18 rpm amb SatO2(AA) 99%. Glucèmia capil·lar 102. Afebril. A l’exploració İsica: conscient i orientat, normohidratat, normocolorejat i ben perfós. Auscultació cardíaca: tons rítmics a 38 bpm sense bufs ni frecs, ni semio- logia d’insuficiència cardíaca. Auscultació respiratòria: MVC. Exploració abdomi- nal i neurològica sense alteracions. A la seva arribada es realitza ECG (EVA 6/10) que mostra ones T negaƟves a V4- V6, DIII i aVF. Es realitzen derivacions posteriors (EVA 6/10) on s’objecƟven ones T negaƟves. S’administra analgèsia amb clorur mòrfic i descàrregues de sèrum fisiològic per tendència a la hipotensió. Posteriorment millora del dolor (EVA 1) i es realitza ECG de nou en el que s’objecƟva bradicàrdia a 35 bpm i dos batecs en ritme nodal. L’analíƟca amb corba de troponines resulta negaƟva. La radiografia toràcica (portàƟl) no mostra alteracions agudes. Durant l’estada a urgències s’objecƟven ones p bloquejades per telemetria compaƟble amb BAV de tercer grau pel que es contacta amb Medicina Intensiva i es decideix ingrés a la seva unitat. Durant l’ingrés a la UCI s’inicia perfusió conƟnua amb isoprotenerol i se sol·licita ecocardiograma per tal de valorar implantació de marcapàs (bradicàrdia simpto- màƟca) o ampliar estudi amb cateterisme cardíac per tal de descartar fenomen isquèmic. L’ecocardiograma informa d’arrel d’aorta dilatada amb dilatació aneurismàƟca de l’aorta ascendent i del ventricle esquerre amb FE del 76% sense flap, moƟu pel qual se sol·licita angioTAC toràcica urgent que informa de dissecció d’aorta toràcica i ascendent. Es contacta amb cirurgia cardíaca d’Hospital Clínic Barcelo- na i es decideix ingrés a la seva unitat i intervenció quirúrgica posterior. DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL DEL DO- LOR TORÀCIC: ORIGEN CARDÍAC: - Isquèmic: HTA sistèmica, HTA pulmo- nar, embòlia coronària, arteriosclerosis, estenosis aòrƟca, miocardiopaƟa hiper- tròfica, anèmia severa, hiperƟroïdisme. - No isquèmic: PericardiƟs, miocardiƟs, prolapse mitral, ruptura de corda tendi- nosa i miocardiopaƟa. - EƟologia aòrƟca: aneurisma dissecant, aneurisma sifilíƟc. ORIGEN EN ALTRES ESTRUCTURES TORÀ- CIQUES: - Pulmó: pneumònia, tromboembolisme pulmonar i infart pulmonar, carcinoma pulmonar, traqueïƟs, bronquiƟs, crisi asmàƟca. - Pleura: pleuriƟs, pneumotòrax, hemotò- rax, empiema, mesotelioma. - Mediasơ: mediasƟniƟs aguda, emfisema mediasơnic, pneumomediasơ, neoplàsia. - Esòfag: Esòfag: acalàsia, ulcus, espasme esofà- gic, diverƟcle, reflux gastroesofàgic, neoplàsia, perforació. NEUROGEN: - Compressió radicular, herpes zòster, costella cervical, lesió plexe braquial, espondiliƟs, neuriƟs intercostal. MÚSCUL-ESQUELÈTIC: - MiosiƟs, espasme muscular, fibrosiƟs, esquinç, síndrome de Tietze, bursiƟs subacromial, traumaƟsme costal, ester- nal o vertebral, o neoplàsia a aquests nivells, osteoporosi, osteomalàcia, hiper- cifosi, mieloma, espondiloartrosi. GLANDULAR: - Mastodínia, masƟƟs, flebiƟs de venes toràciques, tumor mamari ORIGEN INFRA-DIAFRAGMÀTIC: PeritoniƟs, colecisƟƟs, úlcera pèpƟca, coleliƟasis, pancreaƟƟs, perforació gas- trointesƟnal, neoplàsia. ORIGEN PSICOGEN: - Depressió, ansietat, simulació (secundari a hipervenƟlació). 6 6 El Dolor toràcic, sempre isquèmia? Fabio Espín Rearte. Resident de 2n any d’Anestèsia i Reanimació. Hospital de Terrassa. Alba Estebanell Hernanz. Resident de 3er any de MFiC. CAP Sant Llàtzer. QUÈ HEM APRÈS